作者：林政賢醫師
出處：本網站
最後更新：2018/8/16
十歲的游小弟(化名)，由媽媽帶來看診。原來，游小弟的左腳底，長了病毒疣，如下圖。
由於只有一顆，我選擇以液態氮冷凍療法來治療。治療後，我依慣例給予衛教：
「病毒疣的治療，不一定一次就好，有時需要很多次。所以，大概一至兩個星期後再回診治療就好了。另外，病毒疣很容易傳染，特別是在同學或家人之間，常常互相傳來傳去的，要趕快治療好。」
「對啊，我看他應該就是被他爸爸傳染的。他爸爸之前有給你治療，治療了好久，一直沒好。本來放棄了，但隔了半年後，最後竟然就自己好起來了。」 「
咦？爸爸是什麼名字呢？」我有點好奇。
「他爸爸就是游宏名 (化名) 啊！醫生你記不記得，你用了很多種治療方式，還幫他打了一種疫苗，結果仍然沒什麼效？」游太太嘗試勾起我的回憶。
「啊！我想起來了，我對他的印象很深刻。我們那時候治療了很久，可是都沒什麼起色。」由於使用疫苗治療的患者沒有幾位，我瞬間就回復了記憶。
▼這是游先生將近兩年前，一開始治療前的病灶。病毒疣滿佈右腳底和腳趾，而且互相融合成一大塊，角質也變得又厚又硬。這是我當皮膚科醫師以來，看過最嚴重的腳底病毒疣。
「他爸爸在外面停車，要不要請他進來？」游太太問道。
「好啊好啊，我來看看他現在恢復的情況。」我很疑惑，以當時的嚴重程度，真的可以完全好嗎？ 不一會兒，游先生走進診間。我看了他的腳底，瞬間我驚訝到說不出話來。
▼這是游先生治療前、後的比對圖。
「請問後來您是用什麼方法治療好的呢？」我好奇地問游先生。
「後來有斷斷續續吃了一點中藥調身體，而且開始減肥，戒煙，戒酒，生活作息也變得比較規律。有一天，腳底突然發紅、發癢，然後開始變黑，大概兩、三個星期後，整個就好了。」游先生描述了他的痊癒過程。
「原來如此。這代表您的免疫力終於被激發出來，將這些頑固的病毒疣，通通給殺光啦！」我回答道。
這時，我才注意到，游先生的身材比我上次看到他時，瘦了一大圈，而這也讓我有了一些省思。我將一些心得，以民眾衛教的角度，整理於下。
病毒疣很容易傳染
人類乳突病毒在離開皮膚後，還會存活一小段時間 (目前尚無確切數據這個時間有多久)，而這段時間也就特別容易傳染給其他人。 游泳池、安親班、舞蹈教室、武館等，凡是需要脫鞋赤腳的公共場所，都有較高的機會，踩到別人皮膚掉在地上的病毒，而被感染。 而電梯按鈕，水龍頭、麻將等，則是手傳染病毒疣的常見途徑。
▼手指上的病毒疣。
如本案例，爸爸和小孩，先後都在腳底有病毒疣，家庭成員間互相傳染的可能性就非常高。也因此，有足底病毒疣的患者，建議在家裡都能穿自己的拖鞋，不要與他人共用，甚至赤腳，以免互相傳染。
病毒疣的發生，除了全身免疫力，局部因素也有關係
本案例中，雖然患者的右腳，病毒疣那麼嚴重，但這麼多年來，左腳竟然完全沒被感染到，也是很令人驚訝，筆者也找不到合理的解釋。
免疫功能低下者，如癌症患者，長期服用類固醇或其他免疫抑制劑者，HIV患者等，得到病毒疣的機會比較高，也比較嚴重。
不少病毒疣患者都會問醫生，自己是不是免疫力降低，才會得病？事實上，門診中大多數的患者，身體免疫功能都是正常的。但有些局部的因素，如手汗、腳汗，會讓皮膚角質層較為鬆軟，病毒就容易入侵。小朋友的皮膚因為較大人嬌嫩，又整天在學校的群體生活，感染的機率會上升。
而工作型態也會影響得到感染的機率。像游泳池的救生員，整天赤腳走在人來人往的池畔，得到的機會自然也會提高。腳底按摩的師傅，每天手接觸那麼多的客人，當然也會增加感染率。
▼足底疣 (蹠疣)。 (非本文章的案例)
病毒疣常潛伏在看似正常的皮膚，造成治療不完全
如下圖，我們可以看到，游先生的病灶經過免疫反應而康復後，有留下一些色素沉澱，這些色素沉澱未來慢慢會淡掉。然後，有些色素沉澱的地方 (箭頭處)，在治療前看起來像是正常的皮膚，沒有任何病灶。 
這代表，病毒感染皮膚的範圍，其實比你眼睛看到的還廣。有些皮膚其實已經被感染了，可是看不出來。而這也解釋了兩件事：
一、病毒疣常常從原處復發。因為病毒侵犯的面積，比你看到的還大。而以手術、電燒或雷射來說，都是切掉或燒掉看得到的病灶，不會去處理看似正常的皮膚，結果病灶常常就從原治療好的病灶邊緣又長出來。這也是為什麼，醫師在進行液態氮冷凍治療時，噴的範圍要比看到的病灶再大一些。
二、病毒疣常常一個地方好了，又從其他地方長出來。因為我們看不到它，自然就不會去治療那個位置，但事實上那個位置可能已經被感染了，只是臨床上還看不出來而已。這就是為什麼很多患者常說，明明已經治療好了，怎麼還會傳染到別的地方，因為早在治療好前，病毒就已傳到「別的地方」了。
▼長在脖子的病毒疣，沒注意看會以為只是個小肉芽。(非本文案例)
病毒疣的治療方法很多，但沒有一種是完美、保証有效的
病毒疣的治療，主要分成兩個部分。一個是破壞性的療法，也就是使用武器和病毒正面對決，適合病灶較少者。另一個則是免疫療法，也就是迂迴戰術，利用增強自身免疫力的方式，讓身體的免疫系統去殺死住在皮膚裡的病毒，適合病灶多，面積大，或是臉上不想留下色素沉澱者。
液態氮冷凍療法是健保給付，也是最方便，最常用的治療方式，適合小面積，數量少的病灶。
▼手掌的病毒疣。(非本文案例)
比較大面積者，可以考慮以手術、電燒或汽化型雷射的方式，將其除去，或是將面積先縮小，再配合其他療法，提高治療率。
至於像本例這樣，面積超大，皮膚變得很厚，而且病灶之間已相互聯結者，很難用破壞性的方法去除，而且破壞後傷口有可能無法癒合，免疫療法是首選。
筆者幫本案例進行過的方法，就包括液態氮冷凍療法，外用水楊酸，樂得美 (Aldara) ，酚瑞淨 (Veregen) ，口服 cimetidine，口服 Decaris (levamisole) ，連磨蒜頭塗抹的方法都試過，也有請患者多吃薏仁，提高免疫力。最後一次則是進行三合一疫苗 (MMR；麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗) 的病灶內注射，連續注射了四次，但仍反應不好。
後來，病人開始減肥、戒煙、戒酒 (並非為了治療病毒疣)，兩、三個月後，病灶有一天突然起了變化，開始變黑、發癢，短短兩個多星期，病灶已消失了近九成，如下圖。(這一組照片是患者自己在家拍攝)
其他文獻上報告過的治療方法，多達數十種。而會不斷發明新方法，也表示說，之前的方法仍不夠完美。有的是治癒率太低，有的是太痛，恢復期太長，藥品取得不易或太貴，而有的則是復發率高。
近幾年開始流行在病灶內打不同的疫苗，像上面提到的三合一疫苗 (MMR；麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗)，還有卡介苗 (BCG) 或 tuberculin，子宮頸癌疫苗等，都是企圖誘發免疫反應。
而這些療法中，很多都是自費，健保不給付的。無奈的是，每每談到自費的藥，有些患者就會很直覺地排斥，覺得醫師幹嘛不用健保的藥就好，為什麼要建議自費的藥。事實上，台灣健保有給付的病毒疣療法，非常有限，且多是破壞性療法，很難應付數量很多的病灶。面對較困難的病例，常常需要更多的武器，來對抗頑固的人類乳突病毒。
▼手背的病毒疣。(非本文案例)
治療病毒疣，需要耐心及自我調理
本案例中，患者歷經筆者多種療法的嘗試都無效，最後在減肥，戒煙，戒酒，生活作息正常，並輔以一些中藥調理身體後，很快就將病灶清除乾淨。我們當然無法因此就斷定，是這些調整，讓病毒疣痊癒。但是，至少可以給我們一個經驗，除了醫師方面使用各種藥物來激發免疫力物外，患者方面的自我保養調理，可能也扮演了一定的角色，否則常常事倍功半。
更重要的是，這些煙、酒、肥胖的調整，都是免費的，而且還對心血管及其他許多身體健康問題有幫助，何樂而不為呢？ 根據成大謝奇璋教授團隊的研究，肥胖者的免疫力較正常人為低，若有病毒入侵，身體可能會無法產生抵抗力。另外，肥胖者對某些疫苗的反應也會較差。
雖然謝教授的研究，並不是針對病毒疣，但我們同樣可以思考，本案例是否因為本身肥胖，又常熬夜，而導致這麼多種治療方法都失敗，免疫力一直無法被激發出。
▼手指上的病毒疣。(非本文案例)
有些研究指出，其實有些病毒疣，即使不治療，也有機會在一、兩年後，自己好起來。這証明了，只要免疫力能被激發出來，即使非常嚴重，都可能有好起來的一天。對於被反覆發作的病毒疣所苦的患者來說，不要太過灰心。
當然，站在公共衛生的立場，筆者還是建議，病毒疣還是要及早治療，以免在自己好起來之前，就先傳染給更多人了。 所以，本案例給我們最大的啟示就是，唯有醫病雙方的共同合作，才能讓治療的效果發揮到最大。
筆者將此案例貼在臉書，沒想到引起廣大的迴響，全世界被報告過的治療方法，甚至是醫師個人的秘技偏方，通通出籠了，大家可以看一看，應該會有不少收穫哦。
參考資料
- 肥胖影響免疫力 易受病毒感染
- Treatment of recalcitrant warts with intralesional measles, mumps, and rubella vaccine: a promising approach. Int J Dermatol. 2015 Jun;54(6):667-71. (MMR)
- Immunotherapy in viral warts with intradermal Bacillus Calmette-Guerin vaccine versus intradermal tuberculin purified protein derivative: A double-blind, randomized controlled trial comparing effectiveness and safety in a tertiary care center in Eastern India. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017 May-Jun;83(3):411. (BCG, tuberulin)
- Clearance of recalcitrant warts in a patient with idiopathic immune deficiency following administration of the quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clin Exp Dermatol. 2017 Apr;42(3):306-308. (HPV vaccine)
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