作者：林政賢皮膚科診所／林政賢醫師
出處：本網站
最後更新：2019/6/6
臉紅的困擾
「嗶嗶嗶！」前方的警察吹著哨子。這已經是不知第幾次，三十二歲的洪先生，被警擦攔下來臨檢酒測了。
洪先生的臉，長期以來都是又紅又癢，遠遠就可以看到他那張漲紅的臉，就好像剛喝完大量的酒，也難怪警察伯伯常常找他麻煩。
而每次只要他臉紅，就會去藥局買藥來擦。擦了紅就會退，癢也會止住。藥擦完了再去買，買來再繼續擦。這樣反反覆覆臉紅、擦藥、復發臉紅、再擦藥，再復發，一擦就是三年，曾經買的藥膏數量已多到數不清了。
但最近，洪先生開始發現，擦藥已經沒效果了，臉紅和癢感，在擦完同樣的藥膏後，一點也沒改善。
「醫生，我的臉怎麼都一直紅紅的？」洪先生一面訴說著他的困擾，一面告訴我上面他的病史。
我仔細觀察他的臉，發現皮膚呈現全面性的泛紅，還一直延伸到脖子，而且滿佈血管絲。
「你這是類固醇酒糟。這是因為你長期擦類固醇藥膏所引起的。剛剛你給我看的那條你的『常備藥膏』，就是中效類固醇的成份。最根本的解決方法，一定要停用類固醇的藥膏。」我很快就給了洪先生很明確的診斷。
「那怎麼辦？我一沒擦，就又會臉紅，不擦不行啊。」洪先生有點緊張。
「我觀察你目前的皮膚狀況，還沒嚴重到不可收拾的程度。你要先把類固醇藥膏停掉，並以口服藥和其他非類固醇的藥膏來治療。等回診後，觀察後續的療效，來決定接下來如何調整藥物。另外，你的皮膚已經變得很薄，加強保濕和修護，比擦任何藥膏還重要。千萬不要以為擦保養品是女生愛美才需要，皮膚如果調理得更健康，可以讓我們療程時間縮短，也可以減少藥物的使用，會事半功倍。」我詳細講述治療與保養必須同時並行的觀念。
慶幸的是，洪先生有把我的話聽進去，在經過兩個月的皮膚調理和藥物使用下，皮膚的狀況愈來愈好，紅已退了不少，而緊繃不舒服的感覺，也緩解了許多。
類固醇酒糟的原因
類固醇酒糟，主要是因為長期使用中、強效的外用類固醇藥膏所致，特別是其化學結構式含「氟」的類固醇。 ▼常用於臉上的外用類固醇：betamethasone 17-valerate，結構式中含有「氟」的元素，見下圖紅色圈圈中的F。(圖片出處)
類固醇藥膏有抗發炎、止癢及血管收縮 (退紅) 的效果。因此對於臉上有接觸性皮膚炎，脂漏性皮膚炎，異位性皮膚炎，乾燥性皮膚炎，酒糟，或其他皮膚病的患者，都有很好的效果，也是這些皮膚病的標準治療方法之一。然而這些皮膚病，常常會長期、反覆發作，擦類固醇會改善，但停藥後容易復發。
但當類固醇藥膏長期使用後突然停用，血管會反彈性地擴張，再加上一些細胞發炎物質的釋放，臨床上就會看到臉變得更紅。
反覆發作的皮膚病，再加上類固醇藥膏停用後的反彈，臉又會變得紅、癢，患者這時就會再使用類固醇藥膏來壓制。惡性循環的結果，幾個月甚至幾年長期使用下來，皮膚會變得萎縮，愈來愈薄，血管擴張也愈來愈厲害，無法再縮回去，最終導致全臉泛紅的酒糟症狀，甚至有丘疹及膿皰。
▼一位患者長期使用弱效的類固醇藥膏，幾年下來，已演變成「紅臉徵候群 ( red face syndomre )」，全臉發紅，並滿佈膿皰及丘疹。可見得類固醇的強度不一定要很強，即使是弱效的，時間用得夠久，也是會產生外用類固醇成癮的問題。
另外，有些臉部有斑斑點點的患者，例如肝斑、雀斑、膚色黯沉等，會使用所謂的「三合一退斑藥膏」來袪斑，或者用到偷加了「三合一」成份的違法保養品。所謂三合一退斑膏，就是有對苯二酚、A酸及類固醇三種成份以不同比例混合的藥膏。正確地使用，三合一退斑膏的確可治療肝斑，但有些患者使用方法錯誤，長期一直擦個不停，皮膚因萎縮變薄而發亮，患者卻以為膚質是變好，更樂於一直用下去，最終導致類固醇酒糟的產生。
類固醇酒糟的症狀嚴重程度，和使用類固醇的時間長短，使用頻率，以及類固醇的強度都有關係。類固醇使用愈久，愈頻繁使用，以及強度愈強的類固醇，症狀也愈嚴重。
類固醇酒糟的症狀
類固醇酒糟 (steroid rosacea)有很多其他類似的名稱，例如：類固醇誘發之酒糟 (steroid-induced rosacea)，類固醇皮膚炎 (steroid dermatitis)，酒糟樣皮膚炎 (rosacea-like dermatitis)，類似酒糟的類固醇皮膚炎 (steroid dermatitis resembling rosacea) 等。
類固醇酒糟的樣子，和一般的酒糟很類似，臉潮紅，持續性的紅斑，微血管擴張，丘疹，膿皰等，都可能發生。常常會伴隨著刺痛和癢。也常常因為日曬，緊張，喝到酒或熱湯，而讓臉紅變嚴重。 不過，和一般酒糟稍有不同的是，類固醇酒糟的皮膚底色，常是一整片的持續泛紅，微血管擴張 (血管絲) 常常密密麻麻，而且皮膚會變薄發亮。
有時由於長期使用類固醇藥膏，表皮障壁會嚴重受損，皮膚的水份揮發速度加快，所以皮膚很容易產生脫皮、脫屑，如下圖。
類固醇酒糟的治療
類固醇酒糟的治療，有一大部分與一般酒糟的治療類似。例如，對於臉紅，也可以使用「敏立紓 (Mirvaso)」。而丘疹或膿皰，同樣可以口服四環黴素或A酸，或外用Metronidazole藥膏及「舒利達 (Soolantra)」等。醫師會根據不同的臨床症狀，給予適當的治療。
類固醇酒糟，原則上要停止再使用類固醇藥膏，以免情況愈來愈惡化。紅或癢的症狀，可考慮以外用免疫調節劑，如醫立妥 (Elidel, pimecrolimus) 或普特皮 (Protopic, tacrolimus)，來取代類固醇藥膏。
▼下圖為本文一開始所提到的患者，經過七個星期的治療後，皮膚漸漸改善的過程。
由上面這個連續七周的治療記錄可以發現，類固醇酒糟的治療，常常無法一次到位，在整個治療的過程中，病情會好好壞壞，特別是在剛開始治療時，有時病情會突然惡化，臉變得更紅，或丘疹膿皰變得較多。此時正好是很多患者打退堂鼓的時間點，覺得藥沒以前的藥效果好，甚至沒效，就又跑回去使用類固醇藥膏，就再次進入無止盡的惡性循環。
事實上，上面這個曲線圖，還只是比較理想化的病程，現實上，許多患者在惡化時，甚至會比原來還嚴重。而且，類固醇使用的時間愈久，這震盪的幅度就愈大，持續的時間也就愈長。此時需要從藥物，保養方式及心理等層面，找出問題點，讓復原的過程更順利。
但若是非常長期而嚴重的類固醇酒糟，已導致「紅臉症候群(red face syndrome)」，則口服或外用類固醇，常常不容易立刻就停掉，否則容易引發外用類固醇戒斷皮膚炎 (topical steroid withdrawal dermatitis; steroid withdrawal syndrome)。這就好像是長期吸食毒品的毒品成癮者一樣，突然停止使用毒品，會有嚴重毒癮戒斷症狀的發作。此時，漸進式地遞減類固醇的使用，成為必要之惡。
另外，長期使用外用類固醇藥膏而抑制皮膚免疫力的結果，有可能使皮膚內的蠕形蟎蟲 (demodex) 大量增加，此時，可考慮使用殺蠕形蟎蟲的藥物「舒利達 (Soolantra)」。
▼酒糟患者，顯微鏡下看到的蟎蟲。
而有些患者因長期塗抺類固醇藥膏，造成黴菌大量繁殖，臉紅之外，還隱藏著「臉癬」或念珠菌感染的問題，需要醫師更細心的觀察才能發現，而且要一併使用抗黴菌藥物治療。 長期的血管擴張，則可以考慮使用脈衝染料雷射、脈衝光或飛梭585黃雷射來治療。
類固醇酒糟的保養
防曬及避免惡化因子，仍是改善症狀並減少復發的不二法門。詳見這篇文章的說明。
類固醇酒糟的患者，特別要加強表皮障壁的保濕與修護，需選擇適合本身膚質的保濕劑。由於酒糟患者的皮膚極其敏感，很多患者是擦什麼都會刺痛或不舒服，所以保養品愈少愈好，成份也愈單純愈好，避免含有酒精、香料及酸類的保養品，讓已經被類固醇嚴重戕害的皮膚，角質層能慢慢恢復。
有些患者的情緒起伏大，特別是因為臉紅而影響社交時，很容易有焦慮感，甚至失眠。給予一些能舒緩情緒的藥物，也會對酒糟的治療有幫助。
▼一位連續擦了一年類固醇藥膏的類固醇酒糟患者，經過藥物治療，以及適當的保濕修護程序，兩個月後已完全將類固醇戒斷，皮膚恢復至接近正常皮膚的水準。
▼一位酒糟臉紅的患者，長期使用類固醇藥膏，病情反反覆覆，且愈來愈控制不住。在使用舒利達 ( Soolantra ) 七個星期，並強化正確的保濕修護後，臉紅明顯改善，而且，連血管擴張 ( 血管絲 ) 也跟著消失，省去用染料雷射或飛梭585黃雷射治療的費用。(詳見此文)
結論
類固醇並不是什麼罪惡的藥，外用類固醇的副作用更是比口服類固醇少很多。從疾病的診斷開始，到最後如何適量使用，讓皮膚病能治癒，卻又不會引起本文提到的，類固醇酒糟等副作用，是一門很大的學問。民眾有皮膚問題時，最好能尋求專業醫師的診治，勿自行亂買藥膏來擦，免得本來的皮膚問題沒解決，又產生了新的皮膚病。
▼林政賢醫師在台灣皮膚科醫學會「酒渣皮膚治療照護新思維」研討會，分享酒糟的治療經驗。
▼林政賢院長接受中華民國美容醫學醫學會採訪提到：「酒糟皮膚炎的特色是臉上有整片的紅斑，但是臉紅不一定就是酒糟。」
▼林政賢醫師在台灣皮膚科醫學會第44屆的年會上，分享酒糟治療的最新趨勢，以及如何搭配藥妝保養品，讓藥物的副作用降到最低，並縮短療程，減少復發的治療心得。
▼林政賢醫師接受新聞採訪，講解酒糟治療的新觀念。
▼林政賢醫師於酒糟論壇上，針對酒糟臨床案例，進行解析 ( Treatment of rosacea in the real world: case studies )。
▼林政賢醫師於台灣形體美容整合醫學會的「酒糟皮膚最新觀點療法及診斷」議程上，分享酒糟的治療心得。
▼林政賢醫師於台南的學術會議上，分享酒糟的致病機轉及治療方式。
註：本文章的京劇臉譜照片，作者攝於「山板樵臉譜文化生活館」，並非關公的臉譜。
參考資料
- Side Effects of Topical Corticosteroids －II. Withdrawal Dermatitis and Its Management－
- Rosacea:An Often Overlooked or Misdiagnosed Disease
- Rosacea: Clinical aspects, pathogenesis and treatment
- Steroid Dermatitis Resembling Rosacea: A Clinical Evaluation of 75 Patients
- Topical Steroid Induce Demodicidosis as a Presentation of Hemifacial Rosacea-Like Lesion
- Steroid - induced rosacea: A clinical study of 200 patients
- A systematic review of topical corticosteroid withdrawal ("steroid addiction") in patients with atopic dermatitis and other dermatoses.
- Rosacea: Clinical aspects, pathogenesis and treatment
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